COVID-19, Atualidades Sobre a Doença. Para onde vamos?

COVID-19

Olá, prezados leitores! O primeiro artigo no novo site.  Neste texto, discuto sobre o que há de novo em relação à crise do COVID-19. Para quem não sabe, eu escrevi mais de 10 artigos sobre o tema no meu outro espaço, e devotei tempo e energia para entender melhor o que estava ocorrendo.

Para onde o Brasil vai? Para onde a humanidade se encaminha? Houve um exagero na reação? Não houve? O que há de novo na pesquisa médica a respeito do tema depois de quase três meses?

Imunidade e COVID-19

Sugiro a leitura sobre o que escrevi sobre imunidade e testes em relação à doença COVID-19. Naquele artigo, falei sobre anticorpos neutralizantes e não-neutralizantes e como esse era um aspecto essencial da resposta imune humana.

Durante toda a série que escrevi, também fiz menção de que os cientistas não tinham certeza de quão mortal poderia ser o vírus e por via de consequência a doença COVID-19. Em média uma em cada 100 pessoas infectadas poderia vir a morrer, o que daria uma IFR (infection fataliy rate) de 1% ou era uma pessoa a cada 10.000 infectadas, uma IFR de 0.01%?

A diferença não é nada trivial, num cenário talvez  milhões de pessoas podem morrer, num outro talvez apenas algumas milhares. E isso faz toda a diferença para a economia, para a sensação de pânico e medo, e em última instância para a tragédia humana.

Depois de três meses, de vários estudos, de muitas pessoas inteligentes refletindo sobre o assunto, já se tem uma ideia de qual seria a letalidade da COVID-19? Não, por incrível que pareça, ainda não. E a razão são algumas.

Os Exames Sorológicos de COVID-19 pelo Mundo

Exames sorológicos servem para ver se uma pessoa foi ou não infectada pelo vírus SARS-CoV-2. Esses exames funcionam medindo a presença de dois anticorpos chamados IgG e IgM.

Há mais ou menos uns dois meses, esses exames eram tidos como fundamentais para saber a fatalidade da COVID-19 e o grau de possível infecção da população. Por qual motivo?

Em primeiro lugar, porque muitas pesquisas já apontavam que uma parte significativa de pessoas infectadas pelo vírus não sentiam absolutamente nada, ou seja, eram assintomáticas.

Quão doido não é isso? Uma doença que pode levar a óbito uma pessoa, outra pessoa não sente absolutamente nada, nem uma dor de cabeça.

Qual o percentual de assintomáticos? Não se sabe. Há pesquisadores que falam em até 80% de todos os infectados seriam assintomáticos.  Há outros que falam em torno de apenas 10%. Um consenso que vem se formando, porém, é que o percentual seria algo em torno de 30 a 40%.

Portanto, como as pessoas assintomáticas nem saberiam que foram infectadas, os exames sorológicos feitos em massa na população, mostrariam, em teoria, o percentual de infectados assintomáticos que não adoeceram pela COVID-19.

De sobra, esses exames sorológicos mostrariam, nem que de uma forma aproximada, quão letal o vírus causador do COVID-19 realmente é.

Por quê? Especialmente países que não testaram massivamente a população, o número de infectados que sites da internet ao redor do mundo, e os meios de comunicação todo dia mostram, muito provavelmente seriam apenas os casos mais graves da doença que talvez precisaram de internação hospitalar. Pessoas com sintomas leves, e especialmente os assintomáticos, com toda certeza não teriam sido testados para a detecção do vírus.

Assim, se num país hipotético de 100 mil pessoas, se 1.000 pessoas foram diagnosticadas por exames moleculares que foram infectadas pelo SARS-CoV-2, e 100 pessoas morreram da COVID-19, a letalidade da doença seria de incríveis 10% (100/1000), ou seja uma a cada dez pessoas infectadas poderia vir a óbito.

Porém, como vimos, há uma parcela das pessoas que é infectada e não sente nada ou possui sintomas leves. Se as 100 mil pessoas do país hipotético fossem testadas, e 10 mil pessoas apresentassem anticorpos contra o vírus causador da COVID-19, então, na verdade, a fatalidade da doença seria de 1% (100/10.000), ou seja uma pessoa a cada 100 infectadas em média poderia falecer.

A situação mudou drasticamente em relação a 40 dias atrás, e já foram feitos inúmeros estudos aplicando milhares e milhares de testes na população de países específicos. E o resultado?

Exames Anticorpos COVID-19
Tabela mostrando o percentual de pessoas que desenvolveram anticorpos pelo mundo em relação a COVID-19

O resultado desses estudos foi um choque, especialmente para os pesquisadores mais céticos em relação à crise COVID-19, pois depois de tanto sofrimento em vidas humanas e em termos econômicos, como apenas 5-10% da população de regiões duramente atingidas  teriam sido infectadas?

Se a imunidade de rebanho é estimada em 60-70% da população, isso significaria que o pior ainda estaria por vir. Significaria também que o IFR do SARS-CoV-2 seria na verdade um pouco acima de 1%, e não 0.1% ou 0.05% como alguns cientistas acreditavam.

Colocando em perspectiva, se 70% da população brasileira fosse infectada, com 1% em média de fatalidade, isso significaria algo como 1.5 milhões de brasileiros mortos.  É um número muito alto, e parece não corresponder ao que vem acontecendo no mundo. O que poderia estar ocorrendo?

Imunidade via Células T. Imunidade cruzada em relação ao COVID19 com outros coronavírus

Nosso organismo, porém, não produz apenas anticorpos para lidar com infecção por vírus ou bactérias. O nosso sistema imune adaptativo além de anticorpos também produz o que se chama resposta celular via células T.

A razão de ser chamadas de células T é porque as mesmas são produzidas numa glândula chamada Timo.  Há alguns tipo de Células T, sendo que as principais são células CD4 e CD8.

As células T CD4 são chamadas de Helper Cells, pois facilitam que outros tipos de células do sistema imune (e há vários tipos) combatam o patógeno invasor. Elas sinalizam para outras células onde está o problema.

As células T CD8, por seu turno, são chamadas de citotóxicas pois elas produzem geralmente a morte da célula infectada. Quando uma célula T CD8 percebe algum problema, e muitas vezes pela sinalização de uma cédula T CD4, ela provoca a morte da célula infectada.

 

Células T
Esquema de funcionamento das células T no corpo humano

 

E por que isso é importante para o tema do presente artigo? Pois, há alguns artigos científicos sugerindo que a principal, ou talvez não principal mas também importante, resposta do sistema imune a uma infecção pelo SARS-CoV-2 seria via células T e não apenas via anticorpos.

Como assim? O vírus da COVID-19 ao entrar no organismo desencadearia não apenas a produção de anticorpos, mas também a produção de células T.

Isso foi testado e provado. Um recentíssimo estudo na prestigiosa revista CELL demonstrou que todas as pessoas infectadas pelo SARS-CoV-2 produziram células T CD4 e 70% delas desenvolveram células T CD8.

O mais incrível, porém, foi que em pessoas não expostas ao vírus SARS-CoV-2, 50% delas demonstraram alguma reação de células T CD4, e 20% de células T CD8.

Estudo células T Covid-19
Imagem principal estudo revista CELL sobre resposta células T ao SARS-CoV-2

 

A imagem acima mostra os resultados do estudo. Na parte de cima a resposta de células T e anticorpos para diversas partes da estrutura do vírus (é isso que significa o S, o M, o N).

Embaixo é a imagem de pessoas não expostas ao vírus, mas que produziram resposta imune celular contra o vírus. Mas como?

Os cientistas do próprio estudo não sabem. Eles conjecturaram que talvez a exposição anterior a outros coronavírus que causam gripe e são menos letais crie uma memória imunológica que é ativada contra a invasão pelo SARS-CoV-2.

Ou pode ser que essa reação seja fruto da infecção por algum outro vírus desconhecido. Não se sabe, e muitos outros estudos são necessários.

A Possível Explicação para Taxas Baixas de Anticorpos na População

Será que as baixas taxas de pessoas com anticorpos detectáveis em lugares duramente atingidos é explicado pelo fato de pessoas desenvolverem apenas Células T em resposta ao vírus?

Será que uma parcela significativa da população não desenvolveu anticorpos, e nem desenvolveria, pois já tem uma imunidade adquirida pela exposição a outros coronavírus, como o estudo da revista CELL leva a crer, não sendo suscetíveis ao COVID-19?

É plenamente possível que a resposta seja sim as duas perguntas dos parágrafos anteriores.

Isso faria com que : a) os exames de anticorpos subestimassem o número de pessoas que foram infectadas, fazendo com que o IFR da doença fosse artificialmente considerado elevado; e b) que talvez uma parcela significativa da população não seja nem mesmo vulnerável a ser infectada.

A conclusão “b” possui consequências enormes. Por qual motivo? Quando um vírus novo surge, a assunção lógica é que 100% das pessoas sejam suscetíveis a ser infectadas. É um novo vírus que o corpo nunca viu, esse parece ser o raciocínio lógico.

Porém, se a exposição a outros vírus confere alguma imunidade, como o estudo da CELL parece indicar pela produção do organismo de células T CD4/CD8, isso significa que um grupo grande pessoas talvez não seja nem mesmo suscetível à doença.

Se isso é verdade, talvez a imunidade de rebanho para a COVID-19 seja alcançada com a infecção de 15-20% de toda população , se 50% do total da população não é nem mesmo suscetível à infecção.

Talvez, então, a cidade de NY que mostrou 20% das pessoas com anticorpos, já esteja efetivamente com imunidade de rebanho em relação à doença COVID-19 ou muito próxima disso.

Se isso for verdade, quer dizer que a normalidade pode retornar muito mais rápido a essa cidade, inclusive com o retorno de shows, bares, discotecas, etc.

Significaria também que a crise é e foi grave, mas é muito mais amena do que as primeira estimativas previam.

Porém, são apenas conjecturas. O fato objetivo é que os exames sorológicos mostram que uma parcela pequena da população, mesmo em áreas duramente atingidas e com dezenas de milhares de mortes, produziu anticorpos.

Não se sabe se o fato de uma pessoa não exposta ao SARS-CoV-2, mas que produza células T contra o vírus estaria imune a infecções ou pelo menos a infecções mais graves. Não se sabe se uma parcela significativa de pessoas infectadas produz células T específicas, mas não anticorpos específicos. Simplesmente ainda não se sabe.

Lockdown e COVID-19

Eu, sinceramente, acho que a extensão e uma compreensão melhor de tudo o que vem ocorrendo só se tornará nítido daqui alguns anos. Aliás, como tudo na história. Porém, as medidas restritivas de Lockdown, quarentena, restrição de circulação impostas às populações de vários países, inclusive no Brasil, funcionaram? Elas eram necessárias?

Cuidado com o  Hindsight Bias

É preciso na vida ter cuidado com o hindsight bias. O que é isso? Se não quiser ler o artigo linkado, a grosso modo é a tendência humana de achar que o passado é muito mais facilmente explicável do que ele realmente é.

Um exemplo seria  depois de ter acontecido a segunda guerra mundial, acreditar que “poxa, era óbvio que alguém como Hitler iria levar o mundo a um conflito generalizado, como ninguém no final da década de 20 não previu o que era tão óbvio?

Ou “era óbvio que esse vírus não era tão letal, e que o corpo humano iria ter resposta imune por causa da exposição a outros coronavírus, logo as restrições de movimentação das pessoas foram completamente equivocadas”.

Isso, prezados leitores, é hindsight bias Joe Rogan, talvez o mais famoso podcaster do mundo, entrevistou um congressista republicano do Texas, um ex-militar das forças especiais, há algumas semanas, chamado Dan Crenshaw.

Cito essa entrevista, porque é um cara extremamente inteligente, mas que possui algumas opiniões diversas da minha. Quando perguntado pelo Joe sobre o que ele achava do lockdown/quarentena imposto no EUA, ele respondeu que a única coisa a se fazer no primeiro momento era isso.

Ele deu o exemplo de quando atuava nas forças especiais. Se numa missão, um determinado grupo das forças especiais se depara com fogo inesperado do inimigo, a única coisa sensata a fazer é recuar.

Pode ser que sejam apenas cinco inimigos que seriam facilmente dominados, mas pode ser que sejam 500 inimigos, o que pode levar a morte de vários soldados da força especial. Simplesmente não dá para saber, e a única solução é recuar para melhor analisar a situação.

Eu acho que foi exatamente isso que ocorreu em vários países europeus e nos EUA. Diante das cenas horríveis da Itália, de modelos prevendo o colapso do sistema em NY (a cidade mais importante do mundo), os governos e a população ficaram com medo do desconhecido, da ameaça COVID-19.

Logo, a decretação de quarentenas, lockdown, etc, no começo foram mais do que justificadas, especialmente face à incerteza do perigo, e principalmente por causa do princípio da Precaução.

Em face de um perigo com consequências imprevisíveis, o mais sensato é errar pelo excesso na precaução. Aliás, essa foi a opinião do pensador Nassim Taleb, com a qual eu concordo.

Os Lockdown eram realmente necessários para o COVID-19?

Se pelo princípio da precaução, as restrições num primeiro momento eram justificáveis, isso não quer dizer que elas eram necessárias, especialmente analisando alguns meses depois do pânico inicial.

Afinal, a restrição à movimentação das pessoas foi necessária para a diminuição do contágio da COVID-19 e do número de mortes? A resposta, infelizmente, não é clara.

Há inúmeras pessoas que acreditam que essas restrições foram inúteis no combate à pandemia, inclusive dizendo que em muitos lugares as restrições foram impostas quando o pico de contaminação já havia acontecido.

Essa aliás é a opinião do prêmio Nobel em química de 2013 Michael Levitt numa entrevista concedida há poucas semanas:

Segundo o professor, o vírus segue uma lógica de crescimento extremamente acelerado e diminuição rápida. Quando os governos decretaram os fechamentos, o contágio já estava numa curva descendente.

É bem possível que ele esteja certo, afinal ninguém ganha um prêmio Nobel à toa. Mas, como explicar países como a Nova Zelândia com uma mortalidade por 1 milhão de habitantes de apenas 4 pessoas? Ou a Austrália? Ou a Dinamarca? Ou a Finlândia?

A resposta seria que quarentenas para funcionarem precisam ser feitas muito no início do contágio, e deve ter sido isso o que ocorreu nesses países citados, conforme essa linha de raciocínio.

Nos maiores países europeus como Itália, França e Espanha, o vírus já tinha se alastrado pela comunidade, e os lockdown foram basicamente inócuos por um lado e nocivos pelo outro pela disrupção econômica que ocasionaram.

Eu, sinceramente, não tenho opinião formada nesse tópico. Porém, eu acredito que o distanciamento social mais abrupto teve sim ao menos algum efeito de retardar o contágio, pois caso contrário, mesmo que a hipótese das células T e imunidade cruzada esteja correta, isso não invalida o fato de que há diferenças substanciais na quantidade de pessoas que desenvolveram anticorpos variando de 20% em NY até 7% em Estocolmo.

Logo, se o limite de infecção é em torno de 20-25% da população, parece-me evidente que as quarentenas ajudaram na limitação da propagação da doença, e em alguns lugares, como a Nova Zelândia, fizeram com que o surto fosse erradicado com um número de mortos relativamente pequeno.

Quem está certo? Creio que apenas o tempo irá dizer, quando tivermos muito mais estudos e clareza do que realmente está ocorrendo.

O Brasil e a Quarentena que nunca existiu

Células T? Imunidade cruzada? Nós, brasileiros, sabemos que isso é de tudo desimportante para a autoridade central brasileira. Eu há um mês já tinha escrito que provavelmente o Brasil se tornaria o epicentro mundial da doença.

Dito e feito. Mortes batendo record diário (sem contar a provável e possível subnoticação de mortes) e número de novos casos diários chegando a trinta mil.

É evidente que algo deu muito errado no Brasil. Nosso país talvez terá sorte por caprichos da natureza, e a aleatoriedade do sistema imune e do vírus, não pela nossa competência.

Talvez a população suscetível seja de apenas 15 a 20%, e com uma IFR de 0.5 a 1%, é provável que o número máximo de mortes no Brasil até o final do ano tenha um teto de 150 a 300 mil mortes.

Sim, é muita gente, mas se fosse pela nossa incompetência, e porque não dizer insanidade governamental, esse número poderia ser muito, mas muito pior.

Um leitor pode estar pensando “como é que podemos ter tido sorte se pode haver 150-200 mil mortes, enquanto no Vietnã do lado da China com quase 100 milhões de habitantes teve zero mortes”? Eu concordo.

Isso deveria derrubar qualquer governo. Isso deveria fazer com que a sociedade brasileira parasse e refletisse muito sobre como e onde estamos.

Poderíamos sair depois dessa tragédia unidos como uma Nação. Ou podemos sair como um amontoado de gente. Pior, como um amontado de gente uns com raiva dos outros.

Agora que o vírus saiu de qualquer controle das autoridades brasileiras, não há muito o que se fazer. O Brasil também fez quarentenas sem providenciar ajuda a quem realmente precisava, e as empresas estão quebrando e as pessoas perdendo os seus empregos. Por causa disso, não houve um lockdown realmente duro no país como um todo. Ou seja fizemos algo “meia bomba”.

Além do mais, as pessoas estão cansadas. Já se passaram mais de dois meses desde que tudo isso começou. E as pessoas querem viver as suas vidas.

Sendo assim, o Brasil estrangulou o comércio, mostrou a face horrorosa do nosso presidente, jogou entes federativos uns contra os outros, e não conseguimos conter a ameaça do vírus, pelo contrário, nos tornamos o epicentro mundial, um pária no mundo.

Torcemos e agradecemos, nós brasileiros, as células T e a possível imunidade cruzada de outros coronavírus.  É o que, provavelmente, pode nos salvar de uma tragédia sanitária, humana e financeira muito maior do que a que já estamos.

Obrigado pela atenção, e grande abraço!

obs: Confira o meu último podcast com a Dra. Natalia Pasternak onde discutimos o papel das células T em relação ao SARS-Cov-2 e muitos outros assuntos.